Autiscentrum logo
menu
Domů Služby RANÁ PÉČE do 7 let věku dítěte Žádost zákonného zástupce / pečující osoby o poskytování sociální služby (rané péče) u dítěte do 7 let

Ikona oddělovače Žádost zákonného zástupce / pečující osoby o poskytování sociální služby (rané péče) u dítěte do 7 let

[wce_code id=60]
Jméno a příjmení dítěte
Trvalé bydliště dítěte
Datum narození dítěte
Pokud má dítě diagnostikované jiné zdravotní znevýhodnění, uveďte zde prosím podrobnosti
Vyplňujte pouze v případě, že se liší od trvalého bydliště dítěte
Slouží pro účely jednání o zařazení do sociální služby rané péče Střediska včasné intervence
Souhlasím s poskytnutím a zpracováním výše uvedených osobních údajů v souvislosti s vyřizováním mé žádosti o poskytování sociální služby v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) a zákonem na ochranu osobních údajů.
Potvrzuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a jejich případnou změnu neprodleně nahlásím poskytovateli sociální služby.
Hlavička pozadí