Autiscentrum logo
menu
Domů Žádost zákonného zástupce / pečující osoby o poskytování sociální služby osobě od 18-ti let

Ikona oddělovače Žádost zákonného zástupce / pečující osoby o poskytování sociální služby osobě od 18-ti let

Jméno a příjmení zájemce
Trvalé bydliště dítěte
Datum narození dítěte
* Poruchy autistického spektra (Aspergerův syndrom, dětský autismus, atypický autismus apod., případně s přidruženými obtížemi (ADHD, vývojová dysfázie, porucha intelektu, jiné neurovývojové poruchy)
Pokud má zájemce diagnostikované jiné zdravotní znevýhodnění, uveďte zde prosím podrobnosti
V případě, že je zájemce osobou s omezenou svéprávností, uveďte osobní údaje o zákonných zástupcích / pečujících osobách / opatrovníkovi,
Vyplňujte pouze v případě, že se liší od trvalého bydliště zájemce
Slouží pro účely jednání o zařazení do sociální služby
Souhlasím s poskytnutím a zpracováním výše uvedených osobních údajů v souvislosti s vyřizováním mé žádosti o poskytování sociální služby v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) a zákonem na ochranu osobních údajů.
Potvrzuji, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé a jejich případnou změnu neprodleně nahlásím poskytovateli sociální služby.
Hlavička pozadí